Bagaimana Saya Mendiagnosis dan Mengobati Lupus

Bagaimana Saya Mendiagnosis dan Mengobati Lupus

lupusmn – Systemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah penyakit autoimun multisistemik yang tidak diketahui asalnya dengan perjalanan waxing dan memudarnya serta morbi-mortalitas yang signifikan. Tujuan dari makalah ini adalah untuk memberikan gambaran umum SLE, serta rekomendasi mengenai diagnosis dan konsep terapi.

Bagaimana Saya Mendiagnosis dan Mengobati Lupus – Pada tahap pertama penyakit, kombinasi faktor genetik, jenis kelamin dan lingkungan memuncak dalam pembentukan autoantibodi bertahun-tahun sebelum timbulnya gejala diamati. Pada fase kedua, ada manifestasi klinis dan asosiasi dengan penyakit penyerta. Penatalaksanaan pasien SLE harus bersifat prediktif, preventif, personal, dan partisipatif untuk mencapai remisi dan mencegah kekambuhan. Kita dapat membagi SLE menjadi tiga kategori menurut tingkat keparahan penyakitnya: ringan, sedang, dan berat. Kortikosteroid adalah terapi andalan, tetapi penggunaan agen lain adalah wajib untuk mengurangi efek samping. Beberapa agen biologis yang digunakan dalam terapi imunosupresif dalam pengobatan SLE termasuk metotreksat, antimalaria, azathioprine, mikofenolat mofetil, siklofosfamid, belimumab dan rituximab.

Bagaimana Saya Mendiagnosis dan Mengobati Lupus

Bagaimana Saya Mendiagnosis dan Mengobati Lupus

Mendiagnosis Systemic Lupus Erythematosus (SLE) telah menjadi tantangan selama bertahun-tahun. Laporan pertama penyakit ini hanya mempertimbangkan manifestasi kulit. Kemudian, William Osler mengenali keterlibatan sistemik penyakit ini. SLE adalah penyakit autoimun multisistemik yang tidak diketahui asalnya. SLE memiliki insiden 1-10 per 100.000 orang-tahun dan prevalensi 20-70 per 100.000 penduduk. Prevalensi SLE di Hispanik adalah 138,7-244,5 per 100.000 orang. Untuk setiap 9-10 wanita dengan SLE, 1 pria akan terpengaruh. 2SLE memiliki perjalanan waxing dan memudar dengan morbiditas signifikan yang bisa berakibat fatal jika tidak diobati dini pada beberapa pasien.

Diagnosis SLE harus dipertimbangkan bila pasien memiliki ciri khas SLE yang berhubungan dengan pembentukan autoantibodi dengan demikian, keberadaan antibodi anti-nuklear (ANA) dianggap perlu untuk diagnosis SLE. Pasien tanpa ANA akan memiliki kurang dari 3% kemungkinan mengembangkan penyakit.Tujuan dari makalah ini adalah untuk memberikan gambaran berdasarkan literatur dan pengalaman pribadi selama 30 tahun merawat pasien dengan SLE, memberikan rekomendasi umum dan khusus mengenai diagnosis penyakit yang menantang ini, dan berbagi konsep terapi yang mendasar untuk manajemen penyakit yang komprehensif.

Tahapan SLE

Tahapan SLE meliputi fase praklinis dan fase klinis, serta komorbiditas terkait.Manifestasi klinis hanya berkembang pada individu yang memiliki kecenderungan dan merupakan akibat sekunder dari hilangnya toleransi dengan disregulasi imun . Perkembangan autoimunitas ditentukan oleh faktor genetik, jenis kelamin, dan lingkungan. Kemajuan dalam teknik genetik telah mengidentifikasi lebih dari 30 asosiasi genetik dengan SLE termasuk varian gen reseptor HLA dan Fcγ, IRF5, STAT4, PTPN22, TNFAIP3, BLK, BANK1, TNFSF4 dan ITGAM. Selain itu, kontribusi genetik terhadap perkembangan SLE telah diamati pada kembar, dengan kesesuaian antara kembar monozigot 24-56% vs 2-5% pada kembar dizigotik. 8Wanita dominan dalam patogenesis SLE telah ditunjukkan pada tikus transgenik. Smith-Bouvier dkk. mengamati bahwa tikus dengan kromosom XX lebih rentan terkena lupus jika dibandingkan dengan tikus XY.

Faktor lingkungan dapat berkontribusi pada perkembangan SLE dengan menghambat metilasi DNA. Faktor-faktor ini termasuk obat-obatan (misalnya procainamide), diet, merokok, paparan sinar UV dan infeksi (virus Epstein-Barr). Akhirnya, ada produksi autoantibodi patogen pada pasien SLE, yang mencerminkan hilangnya toleransi. Penulis yang berbeda telah menggambarkan perkembangan autoantibodi sebelum onset klinis penyakit di masa lalu. Arbuckle dkk. menggambarkan adanya setidaknya satu autoantibodi SLE sebelum diagnosis (hingga 9,4 tahun sebelumnya; rata-rata, 3,3 tahun) pada pasien tanpa gejala. Antibodi antinuklear, antifosfolipid, anti-Ro dan anti-La mendahului autoantibodi lain dalam kelompok pasien ini. Selanjutnya, McClain et al. menggambarkan signifikansi klinis dari adanya antibodi antifosfolipid sebelum diagnosis SLE, serta adanya autoantibodi ini pada pasien dengan hasil klinis yang lebih parah.

Baca Juga : Memahami Tes Laboratorium dan Hasil untuk Lupus

Untuk mengklasifikasikan pasien pada tahap awal penyakit, penulis yang berbeda telah mengusulkan definisi sesuai dengan gejala dan adanya kriteria klasifikasi. Pertama, istilah penyakit jaringan ikat tidak terdiferensiasi (UCTD) digunakan pada individu dengan manifestasi penyakit yang sugestif tetapi tidak mendiagnosis penyakit jaringan ikat tertentu. UCTD menyumbang 10-20% dari pasien yang dirujuk, 10-15% akan memenuhi kriteria klasifikasi untuk SLE 5 tahun kemudian. Faktor yang memprediksi evolusi SLE adalah usia muda, alopecia, serositis, discoid lupus, tes positif anti-human globulin (Coombs) dan antibodi anti-Sm atau anti-DNA.Ganczarczyk dkk. menggambarkan istilah “lupus laten” untuk mendefinisikan pasien dengan fitur yang konsisten dengan SLE yang mungkin atau mungkin tidak menjadi bagian dari kriteria klasifikasi American College of Rheumatology (ACR), tetapi masih 4.

Lupus tidak lengkap mengacu pada pasien dengan kurang dari empat kriteria klasifikasi ACR untuk SLE. Swaak dkk. dalam penelitian multisentrik, mengamati bahwa hanya tiga dari 122 pasien lupus inkomplit yang berkembang menjadi SLE selama 3 tahun masa tindak lanjut, dan menyarankan bahwa SLE inkomplit membentuk subkelompok dengan prognosis yang baik. Kemudian, Greer et al. mengkonfirmasi pengamatan ini. Mereka mengikuti 38 pasien lupus yang tidak lengkap selama 19 bulan dan hanya dua yang berkembang menjadi SLE. Istilah tambahan adalah lupus praklinis, yang mendefinisikan individu dengan peningkatan risiko genetik untuk pengembangan SLE tetapi tanpa gejala klinis.

Setelah tahap praklinis, tahap klinis terjadi dengan timbulnya gejala. Kohort GLADEL (Grupo Latinoamericano de Estudio de Lupus), sebuah kohort prospektif multinasional di pusat-pusat Amerika Latin, menggambarkan gejala pada 1214 pasien dengan SLE. Mereka menemukan bahwa artralgia dan/atau artritis, demam, fotosensitifitas, alopecia, dan ruam malar adalah gejala yang paling umum saat onset.

Pengobatan SLE

Manajemen SLE mewakili “P4”, paradigma baru kedokteran modern. P4 Kedokteran adalah singkatan dari Predictive, Preventive, Personalized dan Participatory Medicine.SLE adalah sindrom dengan variabilitas tinggi dalam perjalanan penyakit serta dalam tingkat keparahan manifestasi; oleh karena itu setiap pasien SLE harus dirawat secara individual untuk menerapkan pengobatan yang tepat. Tujuan pengobatan adalah untuk mencapai remisi, mencegah flare dan penggunaan obat dengan dosis minimum yang diperlukan untuk mencegah efek samping jangka panjang. Perawatan termasuk modifikasi gaya hidup, pendidikan pasien, aktivitas fisik dan medis atau (dalam beberapa kasus) intervensi bedah.

Ada rekomendasi umum yang diberikan pada pasien SLE . Semua pasien harus memiliki diet seimbang dan olahraga teratur. Pasien disarankan untuk menghindari Echinacea, melatonin, bawang putih, dan kecambah alfalfa, yang telah dijelaskan dapat memicu kondisi mereka. Penting juga untuk menginformasikan pasien untuk menghindari obat reaktivasi penyakit seperti procainamide, hydralazine, sulfonamides, anti-TNFa, ibuprofen atau estrogen. Merokok juga tampaknya mempengaruhi timbulnya dan perjalanan penyakit di antara pasien dengan SLE. Efek obat-obatan seperti metotreksat (MTX) dan hidroksiklorokuin (HCQ) dapat berkurang dengan merokok.

Jadwal vaksinasi pada pasien SLE termasuk vaksin influenza tahunan dan vaksin pneumokokus setiap 5 tahun. Vaksinasi hepatitis B dan tetanus toksoid juga tampaknya aman, dan tidak terkait dengan flare. Vaksin human papillomavirus quadrivalent juga aman dan tidak terkait dengan peningkatan aktivitas lupus. Penting untuk mempertimbangkan bahwa vaksin hidup yang tidak aktif dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan obat imunosupresif dan/atau glukokortikoid dengan dosis >20mg/hari.

Sebagian besar pasien SLE didiagnosis pada tahun-tahun reproduksi, sehingga kesehatan reproduksi merupakan masalah penting. Disarankan bagi pasien SLE untuk memiliki penyakit tidak aktif selama enam bulan sebelum pembuahan. Ada tiga jenis utama kontrasepsi: metode penghalang, alat kontrasepsi dan metode hormonal. Metode hormonal termasuk kombinasi atau progestin saja. Penggunaan metode kombinasi dikaitkan dengan peningkatan risiko SLE, namun, metode progesteron telah terbukti aman untuk pasien SLE.

Selain pengendalian penyakit, pasien SLE harus memiliki penilaian sistematis komorbiditas. Pasien SLE mengembangkan aterosklerosis dini dan risiko serangan jantung dan stroke 10 kali lebih tinggi daripada kontrol yang sesuai usia. Aterosklerosis adalah hasil dari interaksi kompleks antara regulasi imun yang disfungsional, peradangan, faktor risiko tradisional, fungsi dan perbaikan sel endotel yang menyimpang, dan terapi untuk mengobati penyakit autoimun yang mendasarinya. Pasien SLE juga memiliki peningkatan risiko berbagai jenis kanker seperti limfoma non-Hodgkin, kanker paru-paru, dan displasia serviks. Aktivitas penyakit lupus, merokok dan paparan obat imunosupresif adalah beberapa penyebab peningkatan risiko kanker. Oleh karena itu, pasien SLE harus memiliki jadwal kolonoskopi, Pap smear, dan mammogram.

Prevalensi disfungsi kognitif pada SLE berkisar antara 12% hingga 87%. Petri dkk. membandingkan fungsi kognitif pada pasien SLE yang baru didiagnosis versus kontrol normal. Menggunakan Automated Neuropsychological Assessment Metrics (ANAM), pasien SLE menunjukkan kinerja yang jauh lebih buruk daripada kontrol normal. Oleh karena itu, penilaian kognitif diperlukan pada semua pasien SLE sejak awal penyakit.Kita dapat membagi SLE menjadi tiga kategori berdasarkan tingkat keparahan penyakit: ringan, sedang, dan berat .

Kortikosteroid (CS) adalah pengobatan andalan untuk SLE dalam kategori apa pun, dengan kemanjuran yang terbukti. Dosis bervariasi sesuai dengan tingkat keparahan gejala. Dosis rendah adalah 0,1–0,2mg / kg / hari, dosis menengah adalah 0,3-0,5mg / kg / hari, dan dosis tinggi adalah 0,6-2mg/kg/hari. Penggunaan obat ini dikaitkan dengan peningkatan lipid serum, tekanan darah, berat badan dan glukosa, selain katarak dan patah tulang osteoporosis. Efek samping CS yang merugikan tergantung pada dosis saat ini dan dosis kumulatif. Thamer dkk. menunjukkan rasio bahaya untuk kerusakan organ yang masih harus dibayar menjadi 1,5, 1,64 dan 2,51 dengan dosis prednison 6mg/hari, 12mg/hari dan >18mg/hari, masing-masing. Penting untuk dicatat bahwa diagnosis SLE tidak setara dengan penggunaan metilprednisolon, dan bahwa dalam banyak kasus, efek merugikan dari CS mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Oleh karena itu, tujuannya adalah penggunaan CS sesuai dengan manifestasi klinis dan pelan-pelan meruncing menjadi 1-2mg/hari. Untuk mengurangi dosis CS dan efek samping, penggunaan agen lain adalah wajib.

SLE ringan termasuk lesi mukokutan, artralgia, dan kelelahan. Perlindungan matahari terdiri dari menghindari saat matahari berada pada posisi tertinggi (10pagi ke 4pm) dan pasien harus menggunakan agen dengan faktor perlindungan matahari minimal 50, diterapkan 20-30menit sebelum paparan, dan diterapkan kembali setiap 4h. Terapi topikal tergantung pada apakah itu penyakit kulit lokal atau luas. Terapi termasuk steroid dan/atau inhibitor kalsineurin. Terapi sistemik termasuk agen antimalaria, MTX, azathioprine, mycophenolate mofetil (MMF), dapson, dan cyclophosphamide (CYC), dan digunakan pada penyakit refrakter atau dalam respons yang buruk terhadap pengobatan.

Untuk manifestasi kutaneovaskular (sindrom Raynaud, livedo reticularis, dll.) penggunaan tindakan pencegahan dingin dan penghambat saluran kalsium dapat bermanfaat. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) dapat digunakan pada sakit kepala, mialgia, artralgia, dan serositis. Penggunaan NSAID harus dipantau; efek samping bisa ginjal, gastrointestinal atau kardiovaskular. Dalam pengalaman saya, saya telah melihat efek samping sekunder yang parah seperti meningitis aseptik. Ibuprofen adalah obat yang paling sering terlibat dalam meningitis aseptik, tetapi sulindac dan naproxen juga telah dijelaskan.